患者姓名：朱某某 ，女性，66歲，初診時(shí)間：2023年12月21日

主訴：左肩臂疼痛，活動(dòng)不利3個(gè)月，加劇5天。

病史：緣于3個(gè)月前始發(fā)左側肩臂疼痛、活動(dòng)不利，夜間為甚，無(wú)肢體麻木，無(wú)惡寒發(fā)熱，5天前感疼痛加劇。辰下：左側肩臂酸脹疼痛，竄走上臂，夜間為甚，活動(dòng)不利，伴心煩口干，眠淺易醒，目睛干澀，納可，二便調。

專(zhuān)科查體：舌淡紅、苔薄微黃、脈細。左肩關(guān)節皮膚完整，無(wú)紅腫畸形，左肩關(guān)節前外側壓痛，疼痛牽涉至左上臂外側，無(wú)縱向叩擊痛，未觸及骨擦感及異常活動(dòng)，左肩關(guān)節活動(dòng)度(前屈80°，后伸內旋至L3水平，外展80°，內收20°，內旋20°，外旋20°)，Neer試驗(+)，Hawking試驗(+)，疼痛弧試驗(+),Lift-off試驗(一)，左上肢感覺(jué)、肌力、血運正常。

影像學(xué)檢查示：左肩正位片+岡上肌出口位片:符合左肩關(guān)節周?chē)赘淖儭?/p>

中醫辯證：肩凝證（血不養筋，風(fēng)痰阻絡(luò )）

治則：疏肝養血，益氣通絡(luò )，祛風(fēng)化痰

方擬：柴胡四物湯加減

柴胡12g黃芩10g半夏12g當歸6g白芍30g

熟地20g ?川芎10g炙甘草6g黃芪20g懷牛膝10g

地龍6g全蝎3g徐長(cháng)卿15g后下

x5劑，日一劑，水煎早晚分服

按語(yǔ)：本案主病因病機有三要素：肝血虧虛，血不養筋，兼有風(fēng)痰阻絡(luò )。《素問(wèn)·上古天真論》“七七，任脈虛，太沖脈衰少”，患者花甲之年，肝腎虧虛，肝血不足，血不養筋，筋失濡養，加之肩臂久勞，筋脈攣縮，則發(fā)為肩痹，精虛血少，氣血不足，腠理空虛，外邪乘虛而入，風(fēng)痰乘橫竄經(jīng)絡(luò )，故竄痛、夜間為甚。肝血虧虛，血不涵魂則心煩寐差。肝失疏泄，精液不布則口干。肝開(kāi)竅于目，目失所養則目澀。正如《正體類(lèi)要》所言:“肢體損傷于外, 則氣血傷于內, 營(yíng)衛有所不貫, 臟腑由之不和。”其本為“血”，其臟在“肝”，治宜疏肝養血，益氣通絡(luò )，祛風(fēng)化痰方投柴胡四物湯。

金元四大家之一劉完素創(chuàng )立“柴胡四物湯”，由小柴胡湯合“肝經(jīng)調血之專(zhuān)劑”四物湯組合，本方原是治療婦人產(chǎn)后氣血沖任俱虛，但患者以肝血虛為主，故選此方即理血又理氣。一：方中四物湯養肝血，意在養血活血，柔肝兼有滋陰之功。伍小柴胡湯中三泄，意在疏肝氣、運樞機，柴胡半量行疏肝解郁、調暢氣機。二：精血同源，肝血虧虛，腎精亦虧虛，熟地黃配合懷牛膝，養肝補血，益腎填精，肝腎同調，固本培元。三：血虛易瘀阻，故加黃芪益氣通絡(luò )，黃芪補脾肺之氣，有益氣血生化，伍當歸可增益氣生血之效，蓋氣足則血生，血生則邪退；與甘草合用以健脾、補氣，調和營(yíng)衛，扶正鼓邪外出。四：患者內虛兼夾外風(fēng)，加半夏配伍蟲(chóng)類(lèi)風(fēng)藥地龍、全蝎搜風(fēng)通絡(luò )，祛除無(wú)形之風(fēng)痰。徐長(cháng)卿補肝腎為主，兼祛風(fēng)邪引邪外出，本品氣味芳香，不宜久煎，需要后下八分鐘。《生草藥性備要》記載徐長(cháng)卿“浸酒要藥，能除風(fēng)濕，最效”。國醫大師朱良春喜用徐長(cháng)卿配伍姜黃治療久病頑痹，認為其有獨到之功，徐長(cháng)卿配伍姜黃均偏溫，兩藥同用恐傷陰，本案患者兼有心煩口干目澀，血虛且有肝腎陰不足，故只選徐長(cháng)卿，不選姜黃。

肩痹證不同于普通痹證，以?xún)忍摓橹骷嬗型怙L(fēng)，治療重點(diǎn)突出疏肝養血，益氣通絡(luò )為主，而不是祛風(fēng)濕藥為主，方能筋得濡養，血活筋養，活動(dòng)自如。綜觀(guān)全方，和暢樞機，補血調血，使得氣血充足，肝血旺盛，藏泄有度，諸病自除。