馮某某，女，69歲，初診2024.1.29住院號：00197146

主訴：腰椎問(wèn)盤(pán)術(shù)史6周，右大腿麻痛6周。

病史：訴半年前出現腰背部疼痛伴右大腿前外麻痛，無(wú)間歇性跛行，就診寧德某醫院，查體腰椎CT：腰4-5椎間盤(pán)突出(右后外側)繼發(fā)右側椎間孔、側隱窩及椎管狹窄。并于6周前在該院行“腰4-5椎間盤(pán)突出”顯微鏡輔助微創(chuàng )手術(shù)治療，術(shù)后患者仍感右大腿前外側麻痛，行走時(shí)加重，臥床時(shí)緩解，予藥物對癥治療無(wú)緩解再次就診該院，復查腰椎CT:腰4-5椎間盤(pán)突出(右后外側)繼發(fā)右側椎間孔、側隱窩及椎管狹窄，患者轉診我院，辰下癥見(jiàn):腰背部疼痛伴右大腿前側麻痛，無(wú)間歇性跛行，無(wú)四肢無(wú)力，近期納可寐差，二便自調，舌暗、苔白、脈弦細。

西醫診斷：1. L4/5椎間盤(pán)突出癥術(shù)后2.L4/5椎間盤(pán)突出癥3.腰4椎體不穩4.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎5.2型糖尿病

中醫診斷：腰痛病-濕阻血瘀

入院處理：完善相關(guān)檢查，予以右髂前上棘及右大腿小針刀松解局部封閉治療，患者癥狀稍有改善，查肌電圖示:右股外側皮神經(jīng)SNAP波幅下降，右脛神經(jīng)H反射潛伏期延長(cháng)，右腰4脊旁肌、右腰5脊旁肌可疑神經(jīng)源性損害。蘇寅老師分析:根據患者目前檢查結果，患者術(shù)前L4-5椎間盤(pán)突出已出現神經(jīng)損害，第一次手術(shù)后神經(jīng)卡壓及損傷持續存在，需再行手術(shù)治療，予以L4/5椎間孔鏡下髓核摘除+椎管減壓+纖維環(huán)修補術(shù)。

患者于2024年2月4日在手術(shù)室全麻下行內鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)(L4/5)+椎管成形術(shù)+椎間盤(pán)射頻消融術(shù)+腰椎間盤(pán)纖維環(huán)縫合術(shù)，術(shù)中探查L4-5椎間隙，見(jiàn)L4-5椎間盤(pán)右側極外側突出，突出物破裂、游離，突出物與后縱韌帶、神經(jīng)根粘連，位于L4右側神經(jīng)根的腋下方，相應水平硬膜囊及L4右側神經(jīng)根受壓，用核鉗反復夾取退變突出核，等離子刀射頻消融成形椎間盤(pán)至穩定結構后，使用纖維環(huán)縫合器進(jìn)行纖維環(huán)合。術(shù)后予藥物預防感染、補液等治療。

二診：2月5日，術(shù)后第一天，患者訴術(shù)區疼痛，右大腿麻痛感減輕，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦，按中醫辨證屬血瘀濕阻，治則活血化瘀、行氣止痛，予以益髓消腫湯加減，具體方藥如下:

黃芪30g;水蛭10g;當歸10g;丹參12g;醋乳香 6g;醋設藥68;白芍 12g;葶藶子10g;牛膝 10g ;防己 10g;威靈仙 10g;木蝴蝶0g;甘草 6g;水煎溫服，日一劑，X3劑。早晚飯后40分鐘溫服。

三診：2月7日，術(shù)后第三天，患者訴腰痛及腿麻痛癥狀明顯好轉，辦理出院。

按：腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)失敗在臨床中常常發(fā)生，主要手術(shù)失敗原因包括手術(shù)適應證選擇不當、多間隙突出遺漏、術(shù)中定位錯誤及髓核摘除不徹底、雙側型或中央型突出只切除一側、椎體后緣軟骨結節未切除、未處理中央椎管狹窄及神經(jīng)根管狹窄、術(shù)后腰椎間盤(pán)突出復發(fā)、全椎板減壓術(shù)后腰椎節段性不穩定等。本案患者，初次手術(shù)時(shí)其選擇間隙正確，但神經(jīng)根卡壓在影像上的閱片和臨床查體存在疏忽，術(shù)后復查及再次手術(shù)確認L4-5椎間盤(pán)右側極外側突出，突出物破裂、游離，解除神經(jīng)卡壓后其癥狀馬上緩解，術(shù)后予以益髓消腫湯起到益氣活血、利水化瘀定痛作用，患者康復出院。蘇寅老師：腰椎間盤(pán)突出癥雖是常見(jiàn)病，但影像表現、臨床定位和體征往往會(huì )存在偏差，對于復雜疑難病例我們要更加耐心，需要不斷的、反復的體格檢查，借助肌電圖、磁共振等檢查確認責任椎，必要時(shí)可行診斷性治療如神經(jīng)根的阻滯試驗、腰背部后支神經(jīng)的封閉治療等明確神經(jīng)受損階段的責任椎間隙，只有這樣才能充分解決患者病患，減少手術(shù)創(chuàng )傷和不必要的醫源性糾紛。

蘇寅老師發(fā)現腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)后脊神經(jīng)根缺乏外周神經(jīng)那種神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜，其化學(xué)屏障功能缺乏，耐受牽拉、擠壓及化學(xué)刺激能力較低，對缺血耐受能力差，易發(fā)生炎癥和水腫，術(shù)后常發(fā)生神經(jīng)根水腫，臨床表現為術(shù)后病人腰腿痛加劇或癥狀在緩解數日后復作，術(shù)后消腫減壓是恢復神經(jīng)根功能的重要環(huán)節，大多數臨床醫生常規于術(shù)后使用激素、脫水劑預防，但短期內停藥常有“反跳”現象。根據血瘀濕阻證的病因病機、病理特點(diǎn)及證候表現，蘇寅老師提出了益氣活血、利水祛濕、化瘀定痛的主要治則，術(shù)后辨證多屬瘀熱型，給予通腑瀉熱、化瘀利水之中藥，促進(jìn)間盤(pán)內化學(xué)物質(zhì)和炎性介質(zhì)排泄，通過(guò)消腫達到鞘膜的減壓作用，改善神經(jīng)根內的微循環(huán)，使神經(jīng)纖維獲得充分的氧供，以取得活血化瘀藥物常規應用難以達到的效果。蘇寅老師擬定的院內制劑方“益髓消腫湯”應用在腰椎間盤(pán)突出癥的圍手術(shù)期辨證，通過(guò)通腑瀉熱、養血舒筋、補益肝腎等法，以正本清源、標本兼顧，取得了良好的效果。